Спорт, тренировки, качалка, бои без правил

Аортальная недостаточность

Недостаточность аортального клапана — это неспособность аортального клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из аорты (самый крупный сосуд человеческого тела, отходящий от левого желудочка сердца) в левый желудочек во время расслабления желудочков сердца.

Недостаточность аортального клапана в 10 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Аортальная недостаточность (недостаточность аортального клапана) – клапанный порок, при котором во время диастолы полулунные створки аортального клапана полностью не смыкаются, вследствие чего возникает диастолическая регургитация крови из аорты обратно в левый желудочек. Среди всех пороков сердца изолированная аортальная недостаточность составляет в кардиологииоколо 4% случаев; в 10% наблюдений недостаточность клапана аорты сочетается с другими клапанными поражениями. У подавляющего большинства больных (55-60%) выявляется комбинация недостаточности аортального клапана и стеноза устья аорты. Аортальная недостаточность в 3-5 раз чаще наблюдается у лиц мужского пола.

Причины аортальной недостаточности

Аортальная недостаточность – полиэтиологический порок, происхождение которого может быть обусловлено рядом врожденных или приобретенных факторов.

Врожденная аортальная недостаточность развивается при наличии одно-, двух– или четырехстворчатого клапана аорты вместо трехстворчатого. Причинами дефекта аортального клапана могут служить наследственные заболевания соединительной ткани: врожденная патология стенки аорты - аортоаннулярная эктазия, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, муковисцидоз, врожденныйостеопороз, болезнь Эрдгейма и др. При этом обычно имеет место неполное смыкание или пролапс аортального клапана.

Основными причинами приобретенной органической аортальной недостаточности выступают ревматизм (до 80% всех случаев),септический эндокардит, атеросклероз, сифилис, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Такаясу, травматические повреждения клапана и др. Ревматическое поражение приводит к утолщению, деформации и сморщиванию створок клапана аорты, в результате чего не происходит их полноценного смыкания в период диастолы. Ревматическая этиология обычно лежит в основе сочетания аортальной недостаточности с митральным пороком. Инфекционный эндокардит сопровождается деформацией, эрозией или перфорацией створок, вызывая дефект аортального клапана.

Возникновение относительной аортальной недостаточности возможно вследствие расширения фиброзного кольца клапана или просвета аорты при артериальной гипертензии, аневризме синуса Вальсальвы, расслаивающейся аневризме аорты, анкилозирующем ревматоидном спондилите (болезни Бехтерева) и др. патологии. При данных состояниях также может наблюдаться сепарация (расхождение) створок аортального клапана во время диастолы.

Нарушения гемодинамики при аортальной недостаточности

Гемодинамические расстройства при аортальной недостаточности определяются объемом диастолической регургитации крови через дефект клапана из аорты обратно в левый желудочек (ЛЖ). При этом объем возвращающейся в ЛЖ крови может достигать более половины от величины сердечного выброса.

Т. о., при аортальной недостаточности левый желудочек в период диастолы наполняется как вследствие поступления крови из левого предсердия, так и в результате аортального рефлюкса, что сопровождается увеличением диастолического объема и давления в полости ЛЖ. Объем регургитации может достигать до 75% от ударного объема, а конечный диастолический объем левого желудочка увеличиваться до 440 мл (при норме от 60 до 130 мл).

Расширение полости левого желудочка способствует растяжению мышечных волокон. Для изгнания повышенного объема крови увеличивается сила сокращения желудочков, что при удовлетворительном состоянии миокарда приводит к увеличению систолического выброса и компенсации измененной внутрисердечной гемодинамики. Однако длительная работа левого желудочка в режиме гиперфункции неизменно сопровождается гипертрофией, а затем дистрофией кардиомиоцитов: на смену непродолжительному периоду тоногенной дилатации ЛЖ с увеличением оттока крови приходит период миогенной дилатации с увеличением притока крови. В конечном результате формируется митрализация порока - относительная недостаточность митрального клапана, обусловленная дилатацией ЛЖ, нарушением функции папиллярных мышц и расширением фиброзного кольца митрального клапана.

В условиях компенсации аортальной недостаточности функция левого предсердия остается ненарушенной. При развитии декомпенсации происходит повышение диастолического давления в левом предсердии, что приводит к его гиперфункции, а затем - гипертрофии и дилатации. Застой крови в системе сосудов малого круга кровообращения сопровождается повышением давления в легочной артерии с последующей гиперфункцией и гипертрофией миокарда правого желудочка. Этим объясняется развитие правожелудочковой недостаточности при аортальном пороке.

Классификация аортальной недостаточности

Для оценки степени выраженности гемодинамических нарушений и компенсаторных возможностей организма используется клиническая классификация, выделяющая 5 стадий аортальной недостаточности:

I — стадия полной компенсации. Начальные (аускультативные) признаки аортальной недостаточности при отсутствии субъективных жалоб.

II — стадия скрытой сердечной недостаточности. Характерно умеренное снижение толерантности к физической нагрузке. По даннымЭКГ выявляются признаки гипертрофии и объемной перегрузки левого желудочка.

III — стадия субкомпенсации аортальной недостаточности. Типичны ангинозные боли, вынужденное ограничение физической активности. На ЭКГ и рентгенограммах - гипертрофия левого желудочка, признаки вторичной коронарной недостаточности.

IV — стадия декомпенсации аортальной недостаточности. Выраженная одышка и приступы сердечной астмы возникают при малейшем напряжении, определяется увеличение печени.

V — терминальная стадия аортальной недостаточности. Характеризуется прогрессирующей тотальной сердечной недостаточностью, глубокими дистрофическими процессами во всех жизненно важных органах.

Симптомы недостаточности аортального клапана

В начале заболевания жалобы могут отсутствовать, так как повышенная нагрузка падает на левый желудочек – самую мощную часть сердца, способную длительно противостоять нарушениям кровотока.

Выделяют несколько симптомов заболевания

- ощущение усиленной пульсации в области шеи, в голове, а также чувство сильных сердечных ударов, преимущественно в положении лежа. Они связаны с поступлением в аорту при каждом сокращении желудочков большего, чем в норме, объема крови, так как к обычной порции добавляется кровь, вернувшаяся через незакрытый аортальный клапан;

- ускоренное сердцебиение — возникает как защитная реакция для уменьшения интервала между сокращениями желудочков сердца и, следовательно, уменьшения времени для обратного тока крови из аорты в левый желудочек;

- боли за грудиной давящего и сжимающего характера — появляются за счет нарушения кровотока по собственным артериям (сосудам, приносящим кровь к органу) сердца вследствие наличия прямого и обратного движения крови через аорту;

- головокружение, эпизоды нарушения сознания — возникают за счет нарушения кровотока по артериям головного мозга вследствие наличия прямого и обратного движения крови через аорту;

- общая слабость и снижение работоспособности — связаны с нарушением распределения крови в организме.

Диагностика аортальной недостаточности

Физикальные данные при аортальной недостаточности характеризуются рядом типичных признаков. При внешнем осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, на поздних стадиях – акроцианоз. Иногда выявляются внешние признаки усиленной пульсации артерий – «пляска каротид» (видимая на глаз пульсация на сонных артериях), симптом Мюссе (ритмичное кивание головой в такт пульса), симптом Ландольфи (пульсация зрачков), «капиллярный пульс Квинке» (пульсация сосудов ногтевого ложа), симптом Мюллера (пульсация язычка и мягкого неба).

Типично визуальное определение верхушечного толчка и его смещение в VI—VII межреберье; пульсация аорты пальпируется за мечевидным отростком. Аускультативные признаки аортальной недостаточности характеризуются диастолическим шумом на аорте, ослаблением I и II тонов сердца, «сопровождающим» функциональным систолическим шумом на аорте, сосудистыми феноменами (двойным тоном Траубе, двойным шумом Дюрозье).

Инструментальная диагностика аортальной недостаточности основывается на результатах ЭКГ, фонокардиографии, рентгенологических исследований, ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ), катетеризации сердца, МРТ, МСКТ.

Электрокардиография обнаруживает признаки гипертрофии левого желудочка, при митрализации порока – данные за гипертрофию левого предсердия. С помощью фонокардиографии определяются измененные и патологические сердечные шумы.

Эхокардиографическое исследование позволяет выявить ряд характерных симптомов аортальной недостаточности - увеличение размеров левого желудочка, анатомический дефект и функциональную несостоятельность клапана аорты.

На рентгенограммах грудной клетки обнаруживается расширение левого желудочка и тени аорты, смещение верхушки сердца влево и вниз, признаки венозного застоя крови в легких. При восходящей аортографии визуализируется регургитация тока крови через аортальный клапан в левый желудочек.

Зондирование полостей сердца у пациентов аортальной недостаточностью необходимо для определения величины сердечного выброса, конечного диастолического объема в ЛЖ и объема регургитации, а также других необходимых параметров.

Лечение недостаточности аортального клапана

1. Ограничение физических нагрузок необходимо всем больным с недостаточностью аортального клапана, так как при физическом напряжении возрастает обратный ток крови из аорты в левый желудочек, что может привести к разрыву аорты.

2. Лечение основного заболевания – причины недостаточности аортального клапана.

3. Консервативное лечение (то есть без операции) проводится для замедления повреждения левого желудочка. Используются препараты из следующих групп:

- ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) – препараты, нормализующие артериальное давление, расширяющие сосуды, улучшающие состояние сердца, сосудов и почек);

- антагонисты рецепторов ангиотензина 2 (АРА 2) – группа препаратов, сходных по механизму действия с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, которые применяются преимущественно при непереносимости ангиотензин-превращающего фермента;

- антагонисты кальция (препараты, препятствующие вхождению кальция – особого металла – в клетку) группы нифедипина нормализуют артериальное давление, расширяют сосуды, предупреждают развитие нарушений ритма сердца, повышают частоту сердцебиений;

- бета-блокаторы (группа препаратов, повышающих силу сердца и урежающих частоту сердечных сокращений) противопоказаны при недостаточности аортального клапана из-за возможного увеличения объема обратного тока крови из аорты в левый желудочек при урежении сердцебиений;

- антагонисты кальция группы верапамила и дилтиазема (нормализуют артериальное давление, расширяют сосуды, предупреждают развитие нарушений ритма сердца, снижают частоту сердцебиений) противопоказаны при недостаточности аортального клапана из-за возможного увеличения объема обратного тока крови из аорты в левый желудочек при урежении сердцебиений.

1. Специальное лечение показано при осложнениях недостаточности аортального клапана (например, лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.).

2. Хирургическое лечение проводят в случаях выраженной или тяжелой недостаточности аортального клапана при наличии неприятных ощущений пациента. Хирургическое лечение выполняют чрескожно (когда медицинские манипуляции осуществляются с помощью введенных внутрь сосудов приспособлений, без раскрытия грудной клетки) либо в условиях искусственного кровообращения (во время операции кровь по всему телу перекачивает не сердце, а электрический насос). Виды операций:

- пластические операции (то есть нормализация кровотока через аорту с сохранением собственного аортального клапана);

- протезирование аортального клапана выполняют при грубых изменениях его створок или подклапанных структур, а также в случае неэффективности ранее проведенной пластики клапана. Используют два вида протезов:

- биологические протезы (изготовленные из тканей животных) – применяют у детей и у женщин, которые планируют беременность;

- механические клапаны (изготовленные из специальных медицинских сплавов металлов) применяют во всех остальных случаях.

1. Трансплантация (пересадка) сердца выполняется при значительном нарушении структуры собственного сердца с выраженным снижением его сократительной способности и наличии донорского сердца.

2. Послеоперационное ведение. После имплантации (вживления) механического протеза больным необходим постоянный прием препаратов из группы непрямых антикоагулянтов (препаратов, снижающих свертываемость крови путем блокирования синтеза печенью веществ, необходимых для свертывания). После имплантации биологического протеза терапию антикоагулянтами проводят кратковременно (1-3 месяца). После пластики клапана антикоагулянтная терапия не проводится.

Осложнения и последствия недостаточности аортального клапана

Осложнения при недостаточности аортального клапана:

- снижение сократительной способности левого желудочка с развитием недостаточности митрального клапана (двустворчатого клапана между левым предсердием и левым желудочком) возникает при длительной недостаточности аортального клапана;

- нарушение кровотока по собственным артериям сердца с угрозой развития острого инфаркта миокарда (гибели участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему) развивается за счет наличия прямого и обратного движения крови по аорте;

- вторичный инфекционный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца с повреждением его клапанов у пациента с имеющимся пороком сердца);

- нарушения ритма сердца, особенно мерцательная аритмия (такое нарушение ритма сердца, при котором отдельные участки мышцы предсердий сокращаются независимо друг от друга с очень большой частотой), возникают за счет нарушения нормального движения электрического импульса в сердце.

У больных, оперированных по поводу недостаточности аортального клапана, могут развиться специфические осложнения:

- тромбоэмболия артерий внутренних органов (закрытие тромбом – сгустком крови – просвета сосуда, питающего орган, причем тромб был образован в другом месте и принесен током крови). Тромб у таких больных образуется в области операции (например, на створках искусственного клапана или на швах при пластике клапана). Наиболее опасны для жизни ишемический инсульт (гибель участка мозга вследствие прекращения поступления крови к нему) и мезентериальный тромбоз (гибель участка кишечника вследствие прекращения поступления крови к нему);

- инфекционный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца);

- паравальвулярные фистулы (прорезывание части швов, удерживающих искусственный клапан сердца, с появлением тока крови позади клапана);

- тромбоз протеза (формирование сгустков крови в области протеза клапана, которое нарушает нормальный кровоток);

- разрушение биологического (сделанного из сосудов животных) протеза с необходимостью в повторной операции;

- кальциноз биологического протеза (отложение солей кальция в искусственном клапане сердца, изготовленном из тканей животных, которое приводит к уплотнению клапана и ухудшению его подвижности).

Прогноз при недостаточности аортального клапана зависит от тяжести основного заболевания, сформировавшего данный порок сердца, а также от степени выраженности клапанного дефекта и от состояния миокарда (мышцы сердца).

#medrussia


Аортальная недостаточность




2017-04-07 01:00:14
комментарии:

- Спорт, тренировки, качалка, бои без правил связаться с авторами сайта | карта сайта Яндекс.Метрика